Malariavaksine - et vendepunkt?

Malaria er den parasittsykdommen som rammer flest mennesker i verden hvert år, og den skaper store helseproblemer. Ifølge verdens helseorganisasjon (WHO) ble 249 millioner smittet og 608 000 døde i 2022¹1.World Health Organization (2023) "World malaria report 2023" (Hentet: 22.4.2024).. Den store majoriteten av dødsfallene skjer i Afrika sør for Sahara, og så mange som tre av fire av de som dør er barn under fem år. Siden 2000 har både andelen av befolkningen i Afrika som blir smittet og antallet dødsfall gått kraftig ned, og det samme har andelen dødsfall. Denne nedgangen skyldes i stor grad at tilgangen til beskyttende myggnett og forebyggende medisin har økt¹1.SMC Alliance (2024) "Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC)" (Hentet: 22.4.2024)..

Den positive utviklingen har derimot flatet noe ut siden 2019, og det var til og med en økning i dødsraten fra 2019 til 2020 fordi Covid-19 pandemien forstyrret innsatsen for å forebygge, diagnostisere og behandle sykdommen¹1.World Health Organization (2021) "More malaria cases and deaths in 2020 linked to COVID-19 disruptions" (Hentet: 22.4.2024).. Kampen mot malaria går altså ikke av seg selv, men er avhengig av økt finansiering av eksisterende metoder, og nye verktøy. Godkjenningen av to vaksiner mot malaria gir håp om at vi har kommet til et vendepunkt.

Symptomer og forebygging av sykdommen.

Malaria forårsakes av en encellet parasitt som smitter ved at en mygg bærer parasitten fra menneske til menneske via myggbitt. Sykdommen gir feber, frysninger, hodepine og generell utmattelse. Alvorlige tilfeller av malaria kan i tillegg gi organsvikt, uregelmessighet i blodet eller i kroppens forbrenning.¹1.Centers for Disease Control and Prevention (2022) "About Malaria" (Hentet: 22.4.2024).

De viktigste verktøyene for bekjempelse av malaria har til nå vært myggnett og forebyggende medisin mot malaria. Myggnettene hindrer spredningen av sykdommen ved å være en fysisk barriere til myggen, i tillegg til at nettene er impregnert med insektmiddel som dreper myggen slik at det også blir færre mygg i omgivelsene. Forebyggende malariamedisin gis til barn under høysesongen for malaraiasmitte i områdene med høy forekomst av parasitten, også dem uten symptomer. Målet med medisineringen er at barna skal ha medisinen i blodet for å fjerne eksisterende smitte, og hindre utvikling av ny. Begge disse metodene er svært kostnadseffektive. Det koster i gjennomsnitt rundt 48 kr å produsere og dele ut et myggnett, og 68 kr å kjøpe og dele ut medisiner som beskytter ett barn i en sesong. GiveWell anslår at disse tiltakene i gjennomsnitt redder et liv for omtrent 50 000 kr. ¹1.GiveWell (2024) "How We Produce Impact Estimates" (Hentet: 22.4.2024).

Det finnes med andre ord gode og effektive metoder for å bekjempe malaria, som både trenger økt fokus og finansiering, men vi kan komme enda lenger med flere effektive metoder som komplementerer det eksisterende arbeidet.

Vaksinene virker trygge, effektive og kan avverge mange dødsfall.

Det har blitt forsket på vaksiner mot malaria i flere tiår, og i 2021 ble endelig en vaksine godkjent og anbefalt av WHO. Det var den første vaksinen mot en parasittsykdom noensinne. Vaksinen med navn RTS,S har vist seg å være trygg og effektiv. Siden 2019 har mer enn to millioner vaksinedoser blitt gitt i Ghana, Kenya og Malawi. Det har så langt ført til en 13% nedgang i alle dødsfall blant de vaksinerte barna under 5 år i, i tillegg til å gi en 30% nedgang i antall alvorlige malariatilfeller i disse landene.¹1.World Health Organization (2021) "Full Evidence Report on the RTS,S/AS01 Malaria Vaccine" WHO har dermed gitt den nødvendige godkjenningen som UNICEF og vaksinealliansen Gavi¹1.

En global vaksineallianse der blant annet Norge gjennom NORAD siden oppstarten har vært, og fortsatt er, en av hovedbidragsyterne.

I slutten av 2023 ble nok en malariavaksine godkjent og anbefalt av WHO.¹1.World Health Organization (2023) "WHO prequalifies a second malaria vaccine, a significant milestone in prevention of the disease" R21, som vaksinen heter, gir i likhet med RTS,S beskyttelse mot parasitten. De foreløpige resultatene kan tyde på at vaksinen er enda mer effektiv. I den siste studien før godkjenning ga den en reduksjon i malariaforekomst på 75% blant de vaksinerte, sammenlignet med kontrollgruppen¹1.DPhil et al. (2024) "Safety and efficacy of malaria vaccine candidate R21/Matrix-M in African children: a multicentre, double-blind, randomised, phase 3 trial", The Lancet, vol. 403, no. 10426, s. 533-544, mot en 56% nedgang for RTS,S¹1.RTS,S Clinical Trials Partnership (2015) "Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial", The Lancet, vol. 386, no. 9988, s. 31-45. I tillegg kom det en studie i 2023 som estimerer en nedgang i 632 dødsfall per 100 000 fullvaksinerte barn for denne vaksinen.¹1.Schmit et al. (2023) "The Public Health Impact and Cost-Effectiveness of the R21/Matrix-M Malaria Vaccine: A Mathematical Modelling Study" (Hentet: 22.4.2024). Likevel er det er viktig å påpeke at disse resultatene er foreløpige, og det er ifølge WHO ikke god nok dokumentasjon til å hevde at R21 er en mer effektiv vaksine enn RTS,S på nåværende tidspunkt.

For begge vaksinene trengs det tre doser, samt en boosterdose etter ett år, for å oppnå fulle effekt.

Omtrent 92% av befolkningen i Afrika sør for Sahara, én milliard mennesker, er i risikosonen for å få malaria. Vaksinene er ment for barn over fem måneder, og den ideelle alderen for vaksinering er 5-17 måneder, da det vil gi best beskyttelse mens barna er under fem år. Det er estimert at ca 80 millioner barn vil ha god nytte av vaksinering.¹1.1Day Sooner (2023) "Malaria Vaccination Status Report: December 2023" Slik vil man kunne avverge mer enn 400 000 dødsfall.¹1.

Hvis man tar utgangspunkt i tidligere nevnte 632 færre dødsfall per 100 000, kan man, litt konservativt, forvente en reduksjon på omtrent 6000 dødsfall per 1 million fullvaksinert. Ved 80 millioner vaksinerte i året blir det med den antagelsen 480 000 liv spart hvert år.

Kostnadseffektivitet

UNICEF har avtalt med vaksineprodusentene at de vil betale maksimalt 106 kr for en dose av RTS,S og 41 kr for en dose av R21.¹1.UNICEF (2023) "Malaria Vaccines: Questions and Answers on Supply, Price and Market Shaping" Det er sannsynlig at Gavi, som er den andre store aktøren innen vaksinedistribusjon i land med mye ekstrem fattigdom, vil betale omtrent like mye. De totale kostnadene for vaksinering vil likevel være høyere enn dette, og variere avhengig av kontekst.

Fordi det både er usikkert hvor mye det vil koste å dele ut vaksinen, og hvor effektiv den er i å redusere sykdom og dødsfall, vil også estimater på kostnadseffektiviteten til vaksinene være ganske usikre. GiveWell anslår at det vil koste rundt 158 000 kr for å unngå et dødsfall ved bruk av RTS,S¹1.GiveWell (2022) "Malaria Vaccines" (Hentet: 22.4.2024)., mens organisasjonen 1Day Sooner¹1.

En stiftelse med mål om å aksellerere utvikling og implementering av medisinske tiltak, blant annet vaksiner.

Når GiveWell kommer med sine anbefalinger ser de likevel ikke bare på kostandseffektivitet, men også på muligheter for oppskalering. Planen til Gavi er å fortsette å skalere opp utrulling av vaksiner. De første 300 000 dosene med RTS,S ble sendt til Kamerun i november 2023. De forventer å distribuere minst 40-60 millioner doser hvert år innen 2026, og det ser ut til at den største begrensningen ikke er finansiering, men høy nok produksjon av vaksiner.

Altså er det sannsynlig at GiveWell ikke anbefaler tiltak knyttet til malariavaksinen med mindre det er spesielt lovende muligheter for å oppskalere eller fremskynde utrullingen som andre aktører sannsynligvis ikke kommer til å finansiere. Det var tilfellet da de i 2022 anbefalte et tilskudd til PATH for å støtte myndighetene i Ghana, Kenya og Malawi med implementasjonen av vaksinen slik at visse områder i landene fikk tilgang til vaksinen omtrent ett år før de ellers ville fått det.¹1.GiveWell (2022) "PATH — RTS,S Malaria Vaccines in Pilot Comparison Areas (January 2022)" (Hentet: 22.4.2024). Dette tilskuddet ga de gjennom sitt All Grants Fund.

Betydning for nåværende metoder

Med nye verktøy i kampen mot malaria løftes spørsmålet om hva det vil bety at de nåværende metodene som Gi Effektivt anbefaler vil bli utdaterte eller unødvendige. Det korte svaret på det er nei. Vaksinene er veldig nyttige, men de er ikke vidundermidler. De er ikke 100% effektive, det vil heller ikke bli full vaksinedekning, og både Gavi og WHO er tydelige på at vi vil se den største nedgangen i smitte når de får fungere sammen med både myggnett og forebyggende medisiner.¹1.Gavi (2024) "Everything you need to know about the malaria vaccine" (Hentet: 22.4.2024).

GiveWell har foreløpig ikke gitt noen signaler på at de vil slutte å anbefale Against Malaria Foundation og Malaria Consortium, men de følger utviklingen tett. De vil alltid være åpne for å endre anbefalingene sine hvis det viser seg at det finnes tiltak som er enda mer effektive enn dem de anbefaler i dag.

Oppsummering

Utviklingen og godkjenningen av to malariavaksiner kan være det som trengs for å sørge for en fortsatt reduksjon i antall tilfeller av og dødsfall fra malaria. Vaksinene er trygge og effektive, og med de nåværende planene for utrulling av vaksiner er det gode muligheter for at de vil avverge tusenvis, om ikke hundretusenvis av dødsfall. Det er likevel viktig å understreke at dagens metoder for malariabekjempelse ikke må bli glemt i de gode nyhetene, og at både myggnett og forebyggende medisin fremdeles vil være viktige i kampen mot malaria.